ご紹介の方のお名前
（例：場礼 アミ子）
（例：ばれえ あみこ）
（例：2000年10月10日20才）
（例：000-0000）
（例：○○県○○市○○町1-2-3）
（例：03-0000-0000）
（例：example@example.com）
ご利用の方が20歳未満の場合
（何かあった際に一番連絡の取りやすい方）
２０歳未満で計測から３か月以上経過している場合は現地で計測します
複数選択可
※未経験、男性は記入不要
最も近いものを一つだけ選択
最も近い項目を一つだけ選択
ご予約ページでご入力済の場合は、テストと入力して下さい.
※次の画面が出るまで、４〜５秒かかりますので、続けて２回押さないようにお願いいたします。
入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。
送信先アドレス：tagami_3812@kdr.biglobe.ne.jp