バレエダンサー整体アミカル
バレエダンサー施術予察(予備問診)ご入力フォーム

以下のご入力内容は予診票にあたります. わかる範囲で出来る限り詳しくご回答をお願い致します. 既往歴欄はスポーツ医学的に重要です.

このご入力を元に準備を進めますのでご面倒ですがご協力お願い致します.

必須

(例:山田太郎)

①いつから(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば

①いつ(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば

①いつ(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば

①いつ(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば

必須
  • 複数選択可

    必須

    既往歴が全くない場合や上記欄と重複する場合はテストと記入して下さい ①いつ(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば ⑦治療など行ったこと

    必須

    既往歴がまったくない場合や上記欄と重複する場合は「テスト」と書いて下さい  ①いつ(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば ⑦治療など行ったこと

    既往歴欄が足りない場合や列記以外の場合にお使い下さい

    ※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、
    続けて2回押さないようにお願いいたします。

    入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。

    送信先アドレス:tagami_3812@kdr.biglobe.ne.jp