バレエダンサー整体アミカル
バレエダンサー施術予察ご入力フォーム

以下は予診票にあたります. ご面倒お掛けしますがご協力をお願い致します.

下記の症状1~4の入力につきましては、気になる症状分ご入力をお願い致します.  慢性的で日時不明瞭の場合は大まかな時期や記憶にある範囲内で結構です。

必須

(例:山田太郎)

①いつから(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば

①いつ(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば

①いつ(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば

①いつ(日時)もしくはいつ頃から ②どこで ③何をしたとき ④どこの部分を ⑤どうした ⑥医療機関でも診断名があれば

必須
  • 複数選択可

    ※次の画面が出るまで、4〜5秒かかりますので、
    続けて2回押さないようにお願いいたします。

    入力がうまくいかない場合は、上記内容をご確認のうえ、メールにてご連絡ください。

    送信先アドレス:tagami_3812@kdr.biglobe.ne.jp